Étape 1

Établir un diagnostic du cheveu, pour déterminer une solution adaptée

L'institut Salvador met à profit ses connaissances des problèmes capillaires pour établir un diagnostic très précis de votre cas.

Vous cherchez des informations complémentaires sur les traitements ? Visitez nos pages dédiées :

Traitements contre la chute de cheveux pour les hommes  & Traitements contre la chute de cheveux pour les femmes


Civilité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Date de naissance :

Téléphone :

Email :

Profession :

Taille :

cm

Poids :

kg

 

Avez-vous une chute

Depuis le

 
 

Étape 2

Bilan


Faites-vous plus d'un shampoing par semaine ?

Nombre de shampoings/semaine

Utilisez-vous un masque crème, un après shampoing ?

Si oui, lequel

Dormez-vous suffisamment ?

Avez-vous tendance à avoir de l'acné ?

Pensez-vous boire plus d'un litre d'eau par jour ?

Suivez-vous un régime particulier ?

 
 

Étape 3

Bilan


Etes-vous facilement fatigué(e) le matin ?

Avez-vous des problèmes digestifs ?

Pensez-vous avoir une bonne élimination ?

Avez-vous des constipations ?

Avez-vous des diarrhées fréquentes ?

Avez-vous eu une maladie infectieuse ces mois derniers ?

Certaines personnes de votre entourage sont-elles affectées par des problèmes capillaires ?

Si oui, lesquelles :

Grand père maternel
Grand père paternel
Père

Mère
Frère
Soeur

 
 

Indiquez ci-dessous le numéro correspondant à votre calvitie :

 

 

Étape 4

Bilan


Pensez-vous avoir un dérèglement hormonal ?

Pensez-vous avoir des troubles thyroïdiens ?

Êtes-vous stressé(e) ?

Présentez-vous des allergies ?

Avez-vous eu une hépatite ?

Si oui, laquelle ? A, B, C

Prenez-vous des médicaments pour des maladies ou troubles particuliers ?

Si oui, lesquels

Questions destinées aux femmes :

Utilisez-vous un contraceptif oral ?

Si oui, lesquel

Avez-vous eu un enfant récemment ?

Si oui, son âge

Êtes-vous en période pré ou post ménopause ?

 

 

Type alimentaire

Sel ?

Oeuf ?

Charcuterie ?

Viande rouge ?

Viande blanche ?

Poisson ?

Coquillage ?

Fromage / Laitage ?

Sauce ?

Riz, pain, pâtes, céréales... ?

Légumes secs ?

Légumes ?

Fruits ?

jus de fruits ?

Soda ?

Épice forte, harissa, Piment ?

Café ?

Thé ?

Alcool ?

Sucre / Chocolat ?

Médicament ?

Tabac ?

 

Étape 5

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